防欺詐騙保又添“火眼金睛”。記者獲悉，我市近期出臺(tái)《阜陽(yáng)市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)篩查制度（試行）》，助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化精準(zhǔn)化。

　　

　　按照數(shù)據(jù)篩查制度，醫(yī)保和醫(yī)療等部門在建立信息數(shù)據(jù)共享合作的基礎(chǔ)上，建立多渠道數(shù)據(jù)歸集共享機(jī)制，依托大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等新技術(shù)，建立線上線下融合的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。數(shù)據(jù)采集字段包括參保人基本信息、就診機(jī)構(gòu)、就診時(shí)間、疾病診斷、疾病病種、醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、輔助檢查、結(jié)算時(shí)間、就診次數(shù)、醫(yī)務(wù)人員信息及各采集字段的關(guān)系等。

　　

　　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，篩查規(guī)則重點(diǎn)關(guān)注分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等；對(duì)定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)關(guān)注非常規(guī)經(jīng)營(yíng)時(shí)間段頻繁刷卡；大額刷卡金額或整數(shù)刷卡金額；銷售量或金額占比較高的藥品、留存醫(yī)保卡進(jìn)行代刷卡等。

　　

　　在數(shù)據(jù)分析階段，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、診療規(guī)范、醫(yī)保規(guī)定等場(chǎng)景的特征，敏感指標(biāo)變化，進(jìn)銷存數(shù)據(jù)對(duì)比等識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題；確定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)后，進(jìn)行比對(duì)、分析，篩選出可能存在疑點(diǎn)的數(shù)據(jù)線索，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、重點(diǎn)抽查、突擊檢查、詢問(wèn)回訪、病例抽審等方式，核查數(shù)據(jù)線索，對(duì)醫(yī)保病人住院管理、醫(yī)保收費(fèi)管理、信息系統(tǒng)運(yùn)行、三大目錄執(zhí)行、特殊疾病門診、普通門診刷卡購(gòu)藥等情況執(zhí)行醫(yī)保政策開展檢查。

　　

　　在此基礎(chǔ)上，試點(diǎn)并推廣醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控。我市現(xiàn)已接入42家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)人臉及生物特征識(shí)別實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的事前、事中、事后全方位監(jiān)管。

　　

　　截至目前，我市在日常稽核、交叉互查中大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)1692662條、違規(guī)數(shù)據(jù)191123條，涉及醫(yī)?；鸾痤~365.79萬(wàn)元。